Qu’est ce qu’un résultat

Dans ce site et dans ce document, le terme « résultat » est utilisé pour désigner la mesure de l’effet du traitement évalué par rapport au traitement contrôle sur un critère de jugement donné.

L'effet traitement est mesuré, suivant le cas, par un risque ratio ou un odds ratio avec les critères de jugement binaire; par un hazard ratio avec les critères de temps jusqu’à événement (comme la survie par exemple) et par une différence de moyenne (standardisée ou non) avec les critères continus.

Cette mesure de la taille de l’effet est donnée encadré par son intervalle de confiance à 95% qui représente l’incertitude avec laquelle on connaît cet effet. Un résultat peut être statistiquement significatif ou non.

1. Eléments constitutifs d'un résultat

Un résultat est constitué par 5 éléments:

• Une comparaison de 2 traitements : le traitement évalué comparé à un traitement contrôle (traitement actif de référence ou placebo)

• Un critère de jugement (mesuré à un temps donné)

• Une taille d’effet (risque relatif, hazard ratio, odds ratio, différence de moyennes, etc.)

• Un intervalle de confiance, à 95% le plus souvent, donnant la précision avec laquelle on connaît la taille de l’effet

• Une « p value » documentation la réalité statistique du résultat

Voir aussi Taille d'effet

Voir aussi Les indices d'efficacités pour les critères binaires

Voir aussi Les indices d'efficacités pour les critères continus

Voir aussi Les indices d'efficacités pour les critères de temps jusqu'à événement

2. Résultat positif ou négatif

Un résultat est dit positif lorsqu'il permet de conclure à l'existence d'un effet du traitement. Il est dit négatif dans le cas contraire.

Pour la question de l'efficacité, on recherche un résultat positif, permettant de conclure à l'efficacité (versus placebo) ou à la supériorité (versus comparateur actif) du traitement étudié. Un résultat négatif empêchera de conclure à l'efficacité du traitement.

Pour la sécurité, un résultat positif montrant un surcroît d'effet délétère avec le traitement étudié permettra de conclure à un défaut de sécurité du traitement étudié. Par contre, un résultat négatif, ne "montrant" pas d'effet délétère du traitement va plutôt dans le sens espéré (absence d'effet indésirable) mais ne permettra cependant pas de faire cette conclusion (cf. chapitre ????).

3. Sens du résultat

Il existe deux grands types de résultats en terme de sens du résultat : les résultats allant dans le sens d'un intérêt du traitement évalué et ceux allant dans le sens d'un effet délétère ou d'une infériorité du traitement évalué.

La logique et les règles d'évaluation changent complètement entre ces 2 types de résultats car les décisions correspondantes sont aussi complètement opposées.

Un résultat *allant dans le sens d'un intérêt du traitement* permet d'envisager une decision de recommander le traitement; contrairement à un résultat montrant un effet délétère ou une infériorité, qui lui, fait plutôt envisager l'arrêt du développement du traitement ou une recommendation de non utilisation (si le traitement est disponible).

Par exemple, dans un essai d'un stent carotidien un résultat montrant une réduction du risque de récidive d'AVC sera un résultat allant dans le sens d'un intérêt du traitement évalué. Il pourra être à l'origine d'une décision de conclure à l'intérêt du stent carotidien. Dans le même essai, une augmentation des infarctus du myocarde sera alors un résultat allant dans le sens d'un effet délétère. Ce résultat nous fera nous interroger sur l'innocuité du stent et nous conduira éventuellement à une décision de ne pas utiliser ce stent carotidien.

Avec les résultats allant dans le sens d'un intérêt du traitement évalué, l'évaluation s'effectue avec la crainte d'accepter à tort cet intérêt. L'accent sera donc mis sur le risque que le résultat soit faussement positif et la preuve formelle de l'intérêt du traitement est absolument recherchée. Toutes limites ou réserves empêchant de conclure à la démonstration du résultat conduiront donc à le récuser et à le faire considérer comme seulement suggéré et non formellement démontré.

Avec un résultat *montrant une infériorité ou un effet délétère*, on ne cherche plus l'obtention d'une démonstration formelle. En vertu du principe de précaution, le résultat sera accepté même s'il ne présente pas toutes les garanties méthodologiques et statistique. En effet, ce type de résultat ne risque pas de conduire à l'utilisation à tort du traitement puisqu'il est, au contraire, de nature à conduire à l'arrêt du développement (et donc à la non utilisation du traitement). De ce fait, les exigences de démonstration que le résultat ne soit pas un faux positif (dû au hasard ou à un biais) tombent. La seule difficulté que présente cette logique d'interprétation est celle liée à l'excès de précaution qui conduirait la communauté à se priver d'un traitement pourtant efficace devant un résultat suggérant à tort un effet délétère ou une infériorité. La prise en considération du bénéfice clinique net permet de limiter ce risque (cf. chapitre sur le bénéfice net).

4. Au total

Au total, la logique mise en oeuvre dans le domaine de l'évaluation des nouvelles proposition thérapeutique, conduit aux 4 règles globales suivantes.

Un résultat "positif", fiable, cliniquement pertinent, correspondant à l'objectif (hypothèse) de l'essai, débouchant sur un bénéfice clinique net, fournit une preuve de l'intérêt thérapeutique.

Un résultat "négatif" (sur un critère d'efficacité) ne donne aucun argument pour utiliser le traitement, ce qui revient à considérer que le traitement n'a pas d'intérêt jusqu'à preuve du contraire.

Un résultat en faveur de l'infériorité du traitement ou d'un effet indésirable (non contre balancé par un bénéfice et conduisant donc in fine à un bénéfice net défavorable quantitativement ou qualitativement), même s'il n'est pas formellement démontré (absence d'hypothèse, réserves méthodologiques possibles), conduit à ne pas utiliser le traitement par précaution.

Un résultat "négatif" sur un critère de sécurité ne dédouane pas le nouveaux traitement tant qu'il n'y a pas de démonstration d'un bénéfice clinique net favorable.