Pertinence clinique

La pertinence clinique correspond à la valeur médicale du résultat : représente-t-il un progrès thérapeutique substantiel ?

Un résultat cliniquement pertinent assure que le bénéfice du traitement à un réel sens médical et qu’il correspond à un réel bénéfice clinique pour les patients.

La notion de pertinence clinique recouvre plusieurs éléments :

• La pertinence clinique de la question médicale envisagée ;

• La validité du traitement contrôle, placebo ou traitement actif; la pertinence de la stratégie de traitement par-dessus laquelle le nouveau traitement a été évalué; le contexte de soins.

• La pertinence clinique du critère de jugement

• L’importance de la taille de l’effet raisonnablement garanti (intervalle de confiance)

• La représentativité des patients inclus dans l’essai

• La balance bénéfice-risque

Pour qu’un résultat puisse prétendre démontrer un réel bénéfice clinique il faut que :

• le résultat soit obtenu sur un critère de jugement clinique et non pas intermédiaire.
  Un critère clinique est un critère qui correspond directement à un objectif thérapeutique recherché par le patient et le médecin (réduire la mortalité, réduire la douleur, réduire la fréquence de survenu d’un événement clinique, d’une complication, etc...). A l’opposé un critère intermédiaire est un simple marqueur de l’activité biologique du traitement (baisse de la pression artérielle, anomalie radiologique, etc..). Les critères intermédiaires sont insuffisants pour assurer la pertinence clinique car il existe de nombreux exemples où une action pharmacologique ne s’est pas traduite en bénéfice clinique lors de la réalisation des essais sur critère clinique.

• Le comparateur soit pertinent.
  Un résultat obtenu versus placebo n’a de sens médical que si aucun traitement n’a démontré son bénéfice auparavant. Dans ce cas, il est licite pour le nouveau traitement de se positionner par rapport au placebo afin d’établir son bénéfice dans l’absolu. Par contre, si un traitement à déjà démontré son intérêt dans cette pathologie, la question médicale qui se pose alors, n’est plus celle de l’efficacité du nouveau traitement dans l’absolu mais bien celle de savoir si le nouveau traitement représente un progrès thérapeutique par rapport au traitement précédent. Dans ce cas, seule une comparaison au traitement de référence est pertinente. Dans le cas d’un traitement actif, celui-ci doit être utilisée de manière optimale afin de déployer toutes son efficacité.

• Le contexte de soin et la stratégie de base soit pertinent.
  Le nouveau traitement a été évalué par-dessus une stratégie de base adaptée comportant tous les traitements validés du domaine. Les patients n’ont pas été sous traités. Le contexte de soins est adapté et contemporain (Par exemple évaluation d’un anti-agrégant plaquettaire dans l’angor instable dans un contexte de soin où le recourt à la PCI est faible. Ce contexte de soins n’est pas représentatif de la pratique actuel où un nombre substantiel de patients sont traités de manière invasive).

• La situation pathologie abordée dans l’essai doit être réelle et correspondre à un réel problème médical non encore résolu.
  Il apparait parfois que l'entité nosologique à laquelle s'intéresse l'essai est de définition récente. Il convient alors d'écarter une situation de "disease mongering" où une entité nosologique a été soit créer de toutes pièces soit artificiellement mise au premier plan en exagérant son importance, sa gravité ou son retentissement.

• La taille de l’effet observé soit suffisamment importante pour avoir un sens clinique.
  En effet, un essai peut montrer de manière statistiquement significative un effet non nul du traitement mais celui-ci peut être de taille insuffisamment importante pour représenter une amélioration sensible de la condition des patients. Par exemple, dans l’incontinence urinaire de la femme, un traitement faisant passer de 12 à 9 le nombre moyen de fuites hebdomadaires ne change en rien la vie de ces patientes : en moyenne, sur une semaine elles auront encore au moins une fuite par jour. Le traitement ne leur permettra pas de se dispenser de porter des protections et il y aura en moyenne chaque jour une protection souillée. Un tel effet, même s’il est réel, ne présente aucun intérêt clinique.

• Le bénéfice mis en évidence soit raisonnablement extrapolable aux patients qui posent se problème dans la réalité du quotidien des médecins.
  Les patients inclus dans l'essai doivent avoir été inclus à l'aide de critère conforme à la définition actuelle de la maladie considérée. Aucune hyper sélection arbitraire n'a été effectuée/

• La balance en le bénéfice apportée et les risques encourus soit favorable.
  Ce point fait l’objet d’une évaluation à part entière à l’aide du bénéfice clinique net.

1. Situation assurant la pertinence clinique du résultat

Le résultat est cliniquement pertinent assurant que le traitement apporte un bénéfice clinique tangible pour les patients et représentant un progrès thérapeutique (cf. fiche concept sur la pertinence clinique).

Cette pertinence clinique du résultat est assurée par :

• La pertinence du critère de jugement : le critère est un critère clinique et non pas un critère intermédiaire. S’il s’agit d’un critère de substitution (surrogate), celui-ci est parfaitement bien validé et il est possible de garantir que le bénéfice mesuré sur le surrogate implique un bénéfice clinique

• La pertinence du traitement comparateur, placebo ou traitement de référence. S’il s’agit d’un traitement actif, celui-ci est utilisé de manière optimale afin de déboucher sur une comparaison loyale ne favorisant pas artificiellement le nouveau traitement

• La pertinence du contexte de soins qui a été comparable au contexte de soins actuel de ces patients. Ainsi le nouveau traitement n’a pas été évalué dans un contexte où les patients étaient sous-traités et où il était donc facile pour lui de montrer sa supériorité.

• La pertinence de la taille du bénéfice. Ce bénéfice est connu avec suffisamment de précision pour s’assurer que même dans la situation du pire (borne péjorative de l’intervalle de confiance) le bénéfice apportée est encore suffisamment important

• L’extrapolabilité du résultat aux patients qui seront ciblés dans la pratique médicale réelle. Cette extrapolabilité est raisonnablement garanti par la représentativité de patients inclus (pas d’hyper sélection de ces patients, critères de sélection large et absence de critère d’exclusion inutile) et par l’absence raisonnable de facteur modifiant substantiellement l’effet du traitement (recherche d’interaction dans les analyses en sous-groupe).

2. Situation de manque de pertinence clinique

Le résultat manque de pertinence clinique et ne démontre donc pas que le traitement apporte un réel bénéfice clinique aux patients (cf. section 4.3).

Ce manque de pertinence peut provenir :

• D’un manque de pertinence du critère de jugement : critère intermédiaire et non pas clinique

• D’un manque de pertinence au niveau du traitement comparateur : utilisation du placebo alors qu’il existe (au moins) un traitement ayant démontré qu’il apportait un bénéfice ; utilisation d’un traitement actif qui n’a pas démontré son efficacité (donnant ainsi une comparaison ininterprétable) ; utilisation non optimal du traitement de référence favorisant ainsi indument le groupe expérimental et conduisant à une comparaison déloyale pour le groupe contrôle.

• D’une taille d’effet insuffisante ne garantissant pas un changement sensible de la condition des patients ou d’une précision insuffisante dans l’estimation de la taille de l’effet

• D’un doute sur l’extrapolabilité du résultat aux patients qui posent se problème dans la réalité du quotidien des médecins (sélection excessive des patients dans l’essai, critère d’exclusion non justifié par le mécanisme physiopathologique du traitement ou par la sécurité, mise en évidence de facteurs modifiant l’effet du traitement de façon cliniquement pertinente dans les analyses en sous-groupes par exemple, etc.)

• balance bénéfice risque est appréciée spécifiquement par le bénéfice clinique net.