Sommaire général

Introduction

Principe général de l’évaluation des résultats des essais cliniques

Qu’est ce qu’un résultat

Classification des résultats en faveur de l'efficacité

Les éléments de la force de conviction d’un résultat d’essai thérapeutique

Résultat faussement positif dû au hasard

Résultat faussement positif dû à un biais

Pertinence clinique

Bénéfice clinique net

Démarche hypothetico déductive

Cohérence externe

Les différents types de résultats

Intérêt thérapeutique

Cohérence externe d’un résultat

But évaluation

Conséquences des décisions basées sur des preuves imparfaites

Chapitre 1


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Intérêt thérapeutique

Pour apporter des éléments de preuve en faveur de l’intérêt thérapeutique du traitement évalué, un essai doit avoir produit au moins un résultat démontré, cliniquement pertinent, débouchant sur un bénéfice clinique net favorable ou un résultat démontrant une non-infériorité cliniquement pertinente.

En l’absence de ce type de résultat, un essai n’apporte pas d’éléments de preuve pour l’intérêt thérapeutique du traitement étudié. Sans ces éléments de preuve, l’acceptation de l’intérêt du traitement ne repose que sur des arguments spéculatifs, comme le mécanisme d’action du traitement, ou de nature purement inductif, basés sur l’observation. À côté de la réflexion épistémologique, l’expérience a aussi montré la fragilité potentielle de ces arguments en apportant de nombreux contre-exemples de non confirmation d’arguments de ce type par des d’essais plus rigoureux (liste d'exemple). De ce fait, il est maintenant admis que ces d’arguments ne sont pas suffisants pour assoir sur une pratique courante.

1. L’essai apporte un ou plusieurs résultats en faveur de l’intérêt thérapeutique du traitement évalué

L’essai a produit au moins un résultat qui démontre un bénéfice cliniquement pertinent avec bénéfice net favorable et il n’y a pas de critère débouchant sur un bénéfice net défavorable. De par ce résultat, l’essai apporte donc un élément de preuve en faveur de l’intérêt thérapeutique du traitement évalué.

Une autre situation apportant un élément de preuve pour l’intérêt du traitement est la démonstration d’une non infériorité cliniquement pertinente. Dans ce cas le nouveau traitement entraîne une possible perte d’efficacité mais qui, compte tenu des avantages du traitement par ailleurs, est acceptable et, au total, le nouveau traitement apporte un progrès thérapeutique par rapport au traitement de référence. Cette situation est, en quelque sorte, équivalente à une démonstration de la supériorité du nouveau traitement sur un critère composite regroupant le critère de bénéfice sur lequel est démontré la non infériorité et le critère mesurant l’avantage par ailleurs. Comme la non-infériorité est cliniquement pertinente, cela valide la pertinence clinique du regroupement de ces 2 critères. De ce fait, l’essai apporte un élément de preuve pour l’intérêt thérapeutique du nouveau traitement par rapport au traitement standard.

Bien que prépondérant dans la décision de conclure à un intérêt thérapeutique, un bénéfice démontré n’implique pas de facto cette conclusion. D’autres éléments entre en ligne de compte comme la gravité ou le risque résiduel de la maladie qui va conditionner la rentabilité du traitement (apprécie par le bénéfice absolu ou absolute risk reduction, ARR). Ce dernier aspect n’est pas documenté dans ce site car il dépend fortement du contexte (contexte de santé publique, des autres traitements disponibles, du contexte économique, etc.). Cf. rentabilité du traitement.

2. L’essai n’apporte pas de résultat en faveur de l’intérêt thérapeutique du traitement évalué

Les résultats produits par cet essai sont insuffisant pour constituer un élément de preuve de l’intérêt thérapeutique du traitement évalué. Ces résultats peuvent être insuffisant soit en raison de limites méthodologiques ou statistiques qui ne permettent pas de constituer des démonstrations formelles, soit en raison d'une insuffisance de pertinence clinique.

Au total, aucun bénéfice cliniquement pertinent et avec un bénéfice net favorable n’a été démontré :

  • Soit parce qu'aucun résultat ne peut être considéré comme formellement démontré (en raison de limites méthodologiques ou statistiques)
  • Soit parce qu’aucun résultat ne montre un bénéfice cliniquement pertinent ;
  • Soit parce qu’il existe un bénéfice mais que celui-ci est susceptible d’être entièrement contre balancé par les effets indésirables (qualitativement ou quantitativement). In fine aucun bénéfice net favorable n’a été montré ;
  • Ne démontre qu’une non-infériorité non cliniquement pertinente.

L’essai n’apporte donc pas d’argument pour la décision de conclure à l’intérêt thérapeutique du traitement évalué.

Une seule démonstration de non infériorité est en général insuffisante pour considérer que l’intérêt thérapeutique du traitement est avéré. En effet, sauf en cas de non infériorité parfaitement compensée par des avantage par ailleurs notables, parfaitement démontrés et cliniquement pertinents (dans ce cas le progrès thérapeutique apporté par le nouveau traitement est évident), la non infériorité ne permet pas de positionner le nouveau traitement par rapport à son comparateur.

Les essais de non infériorités peuvent aussi être vu comme des essais d’efficacité suffisante, mais dans ce cas, le raisonnement se fait par rapport au placebo putatif (ou par rapport au comparateur ayant servi à valider le traitement de référence utilisé dans l’essai de non infériorité).

Deux situations plus une en résumé :

  • Non infériorité pertinente avec avantages par ailleurs pertinent et parfaitement démontré = progrès thérapeutique = intérêt thérapeutique avérée
  • Non infériorité non pertinente = pas d’intérêt thérapeutique (peut être efficacité suffisante)
  • Utilisation de l’essai de non infériorité en efficacité suffisante versus placebo putatif, évaluation du biais d’extrapolation

Voir aussi Les conséquences des décisions basées sur des preuves imparfaites

× ATTENTION - Ce site est un prototype proposé uniquement comme démonstrateur du concept. Ce document est un brouillon inachevé présent uniquement pour tester la cohérence technique du prototype. Merci de votre compréhension.