Classification des résultats en faveur de l'efficacité

Afin de déterminer leur aptitude à prouver l’effet du traitement évalué, les résultats en faveur de l'efficacité du traitement ("résultats positifs") sont classés en fonction de leur validité en termes de fausse positivité (validité interne), de pertinence clinique et du bénéfice net qu’ils représentent. Ces dimensions sont détaillées dans le chapitre sur les éléments de la validité d'un résultat.

En termes de fausse positivité dû au hasard ou aux biais (validité interne), les résultats se répartissent en deux catégories :

• Les résultats démontrés qui sont issus d’une méthodologie et d’une démarche statistique garantissant au mieux que le résultat n’est pas un faux positif dû à un biais ou au hasard. En quelques mots, cela sous entend que le résultat est à l’abri d’un biais de sélection en raison d’une randomisation imprévisible, d’un biais de suivi et de mesure en raison d’une réalisation en double insu et d’un biais d’attrition en raison d’une analyse en ITT avec remplacement des données manquantes (pour l’essai de supériorité). Au niveau statistique cela signifie que le résultat est statistiquement significatif (au moins au seuil de 5% bilatéral) et qu’il n’est pas issu d’une démarche de répétition des comparaisons et des tests engendrant multiplicité et inflation du risque alpha (multiplicité des critères de jugement, analyse de sous groupe, analyse intermédiaire non protégées, etc.).

• Les résultats seulement suggérés car il n’est pas possible d’exclure qu’ils puissent être dus à un biais ou au hasard en raison d’un défaut méthodologique ou de démarche statistique. Les résultats post hoc sont assimilés à cette catégorie.

En termes de pertinence clinique, les résultats se classent en résultats cliniquement pertinents et non cliniquement pertinents (manque de pertinence clinique du comparateur, du critère de jugement, de la taille de l’effet, de la population étudiée, etc…).

En termes de bénéfice clinique net (balance bénéfice risque), il existe aussi deux situations :

• Les événements indésirables ne sont pas en mesure de contrebalancer le bénéfice (de manière qualitative ou quantitative, cf. chapitre bénéfice net). Il y a démonstration que le bénéfice net est favorable.

• Les évènements indésirables peuvent contrebalancer complètement le bénéfice (soit qualitativement, soit quantitativement) : il y a un risque d’événements indésirables plus grave que le bénéfice apporté ou la fréquence des événements indésirables est du mettre ordre de grandeur que le bénéfice. Il y a absence de démonstration que le bénéfice net est favorable ou mise en évidence que ce bénéfice net n’est pas favorable (de manière démontré ou simplement suggéré)

Tous les croisements de ces 4 dimensions ne sont pas intéressants (cf. tableau introductif). Par exemple, avec un résultat non significatif il est inutile de se poser la question de la pertinence clinique, ou de la balance bénéfice risque.

Seul les résultats démontrés, cliniquement pertinents et correspondant à un bénéfice clinique net favorable fournissent la preuve de l’intérêt thérapeutique du traitement et peuvent être utilisés pour justifier une utilisation systématique du traitement en pratique courante.

Les résultats seulement suggérés ne représentent pas des preuves suffisantes de l’intérêt thérapeutique du traitement car le risque que ce résultat soit un résultat faussement positif dû à un biais ou au hasard est trop élevée pour qu’il soit possible de baser une pratique.

Les résultats insuffisamment cliniquement pertinents ne représentent pas non plus des preuves de l’intérêt thérapeutique ainsi que les résultats ne correspondant pas à un bénéfice clinique net favorable.

a : Soit quantitativement comme le montre une différence des risques du bénéfice net <0 et statistiquement significative soit parce qu’aucun effet indésirable capable de remettre en cause

1. Notes

Pour conclure à l'intérêt thérapeutique avec une prise de risque de se tromper minimale il faut une preuve incontestable (au delà de tout doute raisonnable) que le traitement apporte un réel bénéfice cliniquement pertinent débouchant sur un bénéfice clinique net.

La logique est d'avoir la certitude au delà de tout doute raisonnable que le bénéfice sera au rendez-vous. Un moindre doute a un quelconque niveau (faux positif, pertinence, bénéfice clinique net) rend la valeur de preuve d'un résultat caduque.

c'est au traitement d'apporter la preuve irréfutable (au delà de tout doute raisonnable) de son intérêt clinique et non pas au détracteur (utilisateurs) d'apporter la preuve du non intérêt. Ainsi toute insuffisance dans la solidité de la preuve invalide la preuve et laisse le traitement démuni.

C'est en ligne avec les principes de la méthode scientifique où une théorie est acceptée quand elle a résisté à toutes les tentatives de réfutation qu'elle a subie {Popper, ouvrage d'épistémologie}.

Pourquoi la charge de la preuve au traitement Pourquoi une prise de risque minimale dans l'acceptation (et la recommandation) de nouveau traitement

1.1. Pourquoi une prise de risque minimale dans l'acceptation (et la recommandation) de nouveau traitement

une prise de risque minimale dans l'acceptation (la recommandation ou l'utilisation) d'un nouveau traitement est nécessaire étant donné les enjeux de la décision.

• pour ne pas abuser de la confiance des patients, répondre à une exigence éthique

• pour ne pas bloquer à tort la poursuite de la recherche

• engagement de la collectivité, problème de cout

• à partir du moment où un traitement est adopté l'évaluation cesse et il devient impossible de récupérer une mauvaise décision

• des effets indésirables rare mais graves peuvent être détecter après la hase d'évaluation car ils sont rares. Si pas de bénéfice certain, dans ces cas la décision apparait a posteriori comme ayant été vraiment incongrue